Czy nowe zagrożenia w zakażeniach pochwy wymagają zmiany standardów?

Czy nowe zagrożenia w zakażeniach pochwy wymagają zmiany standardów?

Nowe spojrzenie na zakażenia drożdżakowe pochwy – niepokojący wzrost oporności na flukonazol oraz identyfikacja Candida metapsilosis w Nepalu

Vulvovaginal Candidiasis (VVC), czyli kandydoza sromu i pochwy, stanowi drugą najczęstszą infekcję pochwy, dotykającą kobiety w wieku rozrodczym. Charakteryzuje się stanem zapalnym pochwy i prowadzi do uszkodzenia sromu oraz pochwy. Najczęstsze dolegliwości towarzyszące VVC obejmują zaburzenia miesiączkowania, problemy mięśniowo-szkieletowe oraz łysienie. Choć Candida albicans pozostaje dominującym patogenem odpowiedzialnym za te zakażenia, najnowsze badania wskazują na rosnącą rolę gatunków nie-albicans Candida (NAC), które charakteryzują się odmienną wrażliwością na standardowe leczenie przeciwgrzybicze. Warto zwrócić uwagę na nowe doniesienia z Nepalu, gdzie po raz pierwszy zidentyfikowano Candida metapsilosis jako czynnik etiologiczny VVC, a także wykryto niepokojąco wysoką oporność wszystkich izolowanych szczepów Candida na flukonazol.

Kolonizacja pochwy przez Candida spp. jest powszechna u zdrowych kobiet. Badania wykazały, że 20-30% bezobjawowych, niebędących w ciąży kobiet w wieku rozrodczym może być nosicielkami Candida spp. bez żadnych objawów infekcji. C. albicans jest globalnie rozpowszechnionym patogenem grzybiczym i normalnym mieszkańcem ludzkiej mikrobioty jamy ustnej, gardła, jelit, skóry i pochwy, nie powodującym szkód w zdrowych warunkach. Jednakże może nadmiernie rozrastać się na powierzchniach śluzówki lub rozprzestrzeniać do innych tkanek, powodując infekcje, które najczęściej dotykają pacjentów w stanie krytycznym i z obniżoną odpornością, z ogólną śmiertelnością inwazyjnej kandydozy wahającą się od 20 do 50%.

Badanie przeprowadzone w Narayani Hospital w Nepalu objęło 345 kobiet w wieku rozrodczym z objawami sugerującymi infekcję pochwy. Mediana wieku badanych wynosiła 31 lat, przy czym 17,9% kobiet było w ciąży, 11,6% miało zakażenie układu moczowego (UTI), a 33,9% cierpiało na bakteryjną waginozę (BV). “Nasze badanie dostarcza kompleksowej analizy mikrobiologicznej etiologii VVC, obejmującej dystrybucję gatunkową i wzorce wrażliwości na leki przeciwgrzybicze wśród szczepów Candida u nepalskich kobiet” – podkreślają autorzy.

Jak objawy i leczenie VVC wpływają na codzienną praktykę?

Wśród najczęstszych objawów u pacjentek z zapaleniem pochwy zaobserwowano śluzowo-ropną wydzielinę (34,7%), wodnistą wydzielinę (27,5%) oraz białą, serowatą wydzielinę (17,3%). Kobiety bez widocznej wydzieliny również prezentowały objawy zapalenia pochwy, takie jak świąd (7,1%), ból w podbrzuszu (10,9%) oraz dyskomfort w okolicy pochwy (7,9%). Co ciekawe, około 34% kobiet z zapaleniem pochwy nie zgłaszało żadnych dolegliwości, mimo obecności różnego rodzaju wydzieliny i pozytywnych kryteriów Amsela (pH >4,5, obecność clue cells, pozytywny test Whiff). Wśród objawowych pacjentek dominował ból w podbrzuszu (16%) oraz świąd (13,3%). Niektóre kobiety cierpiały na kombinację objawów, najczęściej świąd i ból w podbrzuszu (7,2%) oraz ból w podbrzuszu i dyskomfort w okolicy pochwy (3,47%).

Najczęstsze metody leczenia kandydozy obejmują pojedynczą dawkę doustnego flukonazolu (FCZ) oraz krem z azolami lub klotrimazolem do użytku zewnętrznego. Azole działają na enzymy CYP51 w grzybach, uszkadzając błonę komórkową. Jednak pojawiające się dane wskazują na rosnącą tendencję oporności na azole, szczególnie w krajach o niskich i średnich dochodach. Szczególnie niepokojący jest fakt, że wszystkie izolowane szczepy Candida spp. (6,95% z wymazów pochwowych) wykazywały oporność na flukonazol – lek pierwszego rzutu w leczeniu VVC. Minimalne stężenie hamujące (MIC) dla flukonazolu wynosiło od 8 do 32 μg/mL, co klasyfikuje te szczepy jako oporne. Czy obserwowany wzrost oporności na azole może stanowić zapowiedź globalnego trendu? Jakie konsekwencje kliniczne niesie to zjawisko dla codziennej praktyki ginekologicznej?

Co mówi identyfikacja molekularna Candida o patogenie?

Identyfikacja molekularna izolatów przy użyciu sekwencjonowania regionów ITS wykazała obecność C. albicans (11 izolatów), C. tropicalis (2 izolaty) oraz – co szczególnie istotne – C. metapsilosis (9 izolatów). “C. metapsilosis został zaproponowany w 2005 roku jako zastępstwo dla istniejących wcześniej oznaczeń C. parapsilosis grup II i III i był uważany za najmniej zjadliwy” – wyjaśniają badacze. C. tropicalis został wyizolowany od pacjenta z grzybiczym zapaleniem oskrzeli w 1910 roku i jest uważany za drugi najbardziej zjadliwy gatunek. Jest to pierwsze doniesienie o izolacji C. metapsilosis z przypadków VVC w Nepalu, co potwierdza globalną tendencję wzrostu zakażeń powodowanych przez NAC.

Wśród kobiet zakażonych C. metapsilosis, cztery miały clue cells i spełniały kryteria Amsela, co wskazuje na współistniejącą bakteryjną waginozę. Pozostałe pięć kobiet nie miało współistniejącej BV, ale obserwowano u nich objawy takie jak ból w podbrzuszu i świąd. W przypadku kobiet zakażonych C. tropicalis, obie miały współistniejącą BV i objawy takie jak wydzielina, a jedna z pacjentek miała również zakażenie układu moczowego.

Czy rosnąca oporność wiąże się z intensyfikacją zjadliwości?

W kontekście oporności na flukonazol, badacze sprawdzili również wrażliwość izolatów na inne leki przeciwgrzybicze. Izolaty C. albicans wykazywały 100% wrażliwość na amfoterycynę B, 72,2% na mikonazol, 63,6% na nystatynę i 54,5% na klotrimazol, przy jedynie 9% wrażliwości na ketokonazol. Szczepy C. tropicalis były w 100% wrażliwe na nystatynę, mikonazol i amfoterycynę B, natomiast C. metapsilosis wykazywał pełną wrażliwość na amfoterycynę B oraz 66,7% wrażliwość na mikonazol i klotrimazol.

Interesujący aspekt badania stanowiła analiza czynników wirulencji izolatów Candida. Różne czynniki zjadliwości obecne u Candida spp. obejmują adhezję/inwazję, przełączanie fenotypowe, produkcję proteaz, pozyskiwanie składników odżywczych, tworzenie biofilmu, wyczuwanie pH, tigmotropizm, odpowiedź na stres, produkcję toksyn i enzymy zewnątrzkomórkowe, które stanowią istotne czynniki w inicjacji i utrzymaniu infekcji. Najczęściej produkowane enzymy to proteinazy, DNaza, hemolizyna, proteaza aspartylowa, fosfolipaza i esteraza, które zwiększają zjadliwość poprzez nasilenie adhezji, uszkodzenie tkanek, unikanie układu odpornościowego i rozprzestrzenianie się.

W przeprowadzonym badaniu wykazano, że 8% szczepów C. albicans i 4% szczepów C. metapsilosis produkowało jednocześnie hemolizynę, esterazę i fosfolipazę – enzymy zwiększające zdolność patogenu do inwazji tkanek gospodarza. Dodatkowo, 20% C. albicans, 20% C. metapsilosis i 4% C. tropicalis wytwarzało zarówno esterazę, jak i hemolizynę. “Jednoczesna ekspresja tych enzymów w szczepach opornych na flukonazol sugeruje, że oporności na leki może towarzyszyć zwiększona zjadliwość, co czyni infekcje poważniejszymi i trudniejszymi w leczeniu” – ostrzegają autorzy.

Jakie implikacje kliniczne i epidemiologiczne wynikają z badań nad VVC?

Czy istnieją czynniki ryzyka predysponujące do VVC? W analizowanej grupie nie wykazano istotnej statystycznie korelacji między występowaniem VVC a wiekiem, ciążą, współistniejącymi infekcjami (TV, BV, UTI) czy chorobami towarzyszącymi. Zaobserwowano jednak słabą korelację między VVC a stosowaniem irygacji pochwy, sprayów lub płukanek. Jak tłumaczą badacze: “Irygacje zaburzają równowagę flory pochwy, a spraye lub płukanki zmieniają pH, co zwiększa ryzyko infekcji pochwy”.

Badania z krajów azjatyckich wskazują na szerokie spektrum występowania Candida spp. u kobiet. W północno-wschodnich Indiach częstość występowania VVC wynosiła 35%, w Bangladeszu 29,7%, w Pakistanie 24%, w Wietnamie 51,3%, w Malezji 14,6%, w Tajlandii 19%, a w Laosie 39,5%. W Nepalu częstość występowania VVC wynosiła 30,95%, co było wyższe w porównaniu z 6,9% w obecnym badaniu. Różnice w częstości występowania VVC mogą wynikać z metodologii badań, regionu geograficznego, czynników środowiskowych, behawioralnych i społeczno-ekonomicznych.

Wyniki tego badania mają istotne implikacje kliniczne. Po pierwsze, wskazują na konieczność precyzyjnej identyfikacji gatunkowej Candida u pacjentek z nawracającymi infekcjami, gdyż gatunki NAC mogą wymagać odmiennego podejścia terapeutycznego. Po drugie, alarmująca oporność na flukonazol sugeruje potrzebę rewizji standardowych schematów leczenia VVC, z potencjalnym uwzględnieniem amfoterycyny B jako skutecznej alternatywy. Wreszcie, badanie podkreśla znaczenie monitorowania zarówno oporności na leki przeciwgrzybicze, jak i aktywności enzymów wirulencji w klinicznych izolatach Candida.

Jakie są praktyczne wnioski dla codziennej praktyki ginekologicznej? W przypadku nawracających infekcji VVC, szczególnie opornych na standardową terapię flukonazolem, warto rozważyć identyfikację gatunkową patogenu oraz wykonanie testów lekowrażliwości. Ponadto, należy edukować pacjentki na temat potencjalnie szkodliwego wpływu niektórych praktyk higienicznych, takich jak irygacje pochwy, na równowagę mikrobiologiczną tego środowiska. W obliczu rosnącej oporności na flukonazol, racjonalne stosowanie alternatywnych leków przeciwgrzybiczych staje się kluczowym elementem skutecznej terapii VVC.

Podsumowanie

Badanie przeprowadzone w Narayani Hospital w Nepalu wykazało istotne zmiany w epidemiologii i charakterystyce zakażeń pochwy wywołanych przez grzyby z rodzaju Candida. Najważniejszym odkryciem jest całkowita oporność wszystkich izolowanych szczepów na flukonazol, który jest lekiem pierwszego wyboru w leczeniu kandydozy sromu i pochwy. Po raz pierwszy w Nepalu zidentyfikowano również Candida metapsilosis jako czynnik etiologiczny VVC, co potwierdza rosnącą rolę gatunków nie-albicans Candida. Szczepy wykazały wysoką wrażliwość na amfoterycynę B, która może stanowić skuteczną alternatywę terapeutyczną. Badanie ujawniło także, że szczepy oporne na flukonazol często produkują enzymy zwiększające ich zjadliwość, co może prowadzić do cięższego przebiegu infekcji. Wyniki sugerują konieczność rewizji standardowych schematów leczenia VVC oraz wskazują na potrzebę precyzyjnej identyfikacji gatunkowej Candida u pacjentek z nawracającymi infekcjami.