Oporność na flukonazol w RVVC – analiza przypadków i metody leczenia

Jakie wyzwania niesie oporność na flukonazol w RVVC?

Retrospektywne badanie przeprowadzone w klinice zdrowia seksualnego przy Hamad Medical Corporation (HMC) w Doha w Katarze analizowało przypadki nawracającej kandydozy sromowo-pochwowej (RVVC) spowodowanej szczepami Candida albicans opornymi na flukonazol. Badanie objęło okres od sierpnia 2022 do marca 2024 roku i skupiło się na analizie charakterystyki klinicznej i mikrobiologicznej pacjentek oraz ocenie skuteczności różnych metod leczenia.

Metodyka badania obejmowała analizę 11 przypadków kobiet przed menopauzą w wieku 18 lat i powyżej, które doświadczyły co najmniej trzech objawowych infekcji grzybiczych w ciągu roku, potwierdzonych hodowlą grzybów i testami wrażliwości na leki przeciwgrzybicze. Dane zebrano z elektronicznej dokumentacji medycznej, uwzględniając informacje demograficzne, historię medyczną, objawy, czas trwania nawrotów, metody leczenia, wyniki mikrobiologiczne oraz efekty kliniczne. Pacjentki były monitorowane podczas wizyt kontrolnych po 1, 3, 6 i 12 miesiącach. Dla standaryzacji oceny objawów zastosowano wizualną skalę analogową (0-10 dla swędzenia i dyskomfortu), a sukces terapeutyczny definiowano jako ujemne wyniki hodowli po 6 i 12 miesiącach wraz z całkowitym ustąpieniem objawów.

Czy profil pacjentek decyduje o sukcesie terapii RVVC?

Kto był badany? Populacja badana składała się z kobiet przed menopauzą w wieku od 20 do 53 lat (mediana wieku 35 lat). Pacjentki pochodziły z różnych krajów: Kataru, Tunezji, Kenii i Holandii. U niektórych z nich występowały choroby współistniejące, takie jak otyłość, nadciśnienie tętnicze oraz historia operacji bariatrycznych. W dwóch przypadkach stwierdzono współistniejącą infekcję Mycoplasma hominis. Wszystkie pacjentki były wcześniej leczone flukonazolem, a niektóre otrzymywały również przewlekłą terapię supresyjną tym lekiem. Żadna z pacjentek nie miała cukrzycy (wszystkie miały prawidłowy poziom HbA1c), co jest istotne, gdyż cukrzyca jest znanym czynnikiem ryzyka RVVC. Warto zauważyć, że wszystkie pacjentki znajdowały się w monogamicznych związkach lub miały pojedynczego partnera seksualnego w ostatnim roku.

Opis badania koncentrował się na analizie mikrobiologicznej i klinicznej przypadków RVVC. Próbki wymazów z pochwy pobierano przy użyciu technik sterylnych i hodowano na agarze Sabourauda z dekstrozą (SDA) oraz płytkach CHROMagar Candida. Identyfikację gatunkową potwierdzono za pomocą spektrometrii masowej MALDI-TOF. Testy wrażliwości na leki przeciwgrzybicze przeprowadzono metodą mikrorozcieńczeń w bulionie zgodnie z wytycznymi CLSI. Testowano następujące leki przeciwgrzybicze: flukonazol (oporność ≥8 µg/mL), amfoterycyna B (≥2 µg/mL), anidulafungina, mikafungina i kaspofungina. U wszystkich pacjentek zidentyfikowano szczepy Candida albicans oporne na flukonazol, ale zachowujące wrażliwość na echinokandyny i amfoterycynę B. Dodatkowo, szczepy wykazywały oporność na inne azole, w tym itrakonazol, ketokonazol i posakonazol, co wskazuje na krzyżową oporność w obrębie tej grupy leków.

Pacjentki były leczone zgodnie z instytucjonalnymi i międzynarodowymi wytycznymi dotyczącymi RVVC. Terapia indukcyjna wysokimi dawkami obejmowała amfoterycynę B (3-5 mg/kg dożylnie dziennie), anidulafunginę (200 mg dożylnie dawka nasycająca, następnie 100 mg dziennie) lub kaspofunginę (70 mg dożylnie dawka nasycająca, następnie 50 mg dziennie) przez 7-14 dni. Terapia podtrzymująca obejmowała tygodniowy doustny flukonazol (150-200 mg) przez sześć miesięcy lub miejscowy kwas borowy (600 mg czopek dopochwowy dziennie przez 14 dni, a następnie dwa razy w tygodniu przez sześć miesięcy). Zmiana leczenia opierała się na odpowiedzi klinicznej, a pacjentki wykazujące uporczywe objawy podczas terapii azolami były przestawiane na schematy nieazolowe.

Jakie są główne wyniki i komplikacje leczenia RVVC?

Wyniki badania wykazały, że swędzenie pochwy i upławy były uniwersalnymi objawami występującymi we wszystkich przypadkach. Średni czas trwania nawrotów wynosił około 1,5 roku, co podkreśla przewlekły charakter schorzenia. Stosowane metody leczenia obejmowały różnorodne leki przeciwgrzybicze, takie jak amfoterycyna B, anidulafungina, mikafungina i kaspofungina, co wskazuje na konieczność indywidualnego podejścia terapeutycznego. Warto zauważyć, że brak wielu partnerów seksualnych lub ryzykownych zachowań seksualnych w którejkolwiek z 11 przypadków sugeruje, że czynniki te nie przyczyniają się dodatkowo do rozwoju RVVC. Wyniki leczenia były zróżnicowane: przypadki 1, 3, 4, 6 i 9 doświadczyły początkowo wyleczenia, ale później nastąpiły nawroty, sugerujące potrzebę długoterminowego monitorowania. Szczególnie interesujący był przypadek 1, który nawrócił z Candida albicans wrażliwym na flukonazol, oraz przypadek 9, który początkowo nie wykazał poprawy po leczeniu anidulafunginą, ale odpowiedział na kwas borowy. Przypadki 2, 5 i 11 osiągnęły całkowite wyleczenie bez nawrotu, wskazując na korzystne odpowiedzi na leczenie. Przypadki 7, 8 i 10 nie zgłosiły się na wizyty kontrolne, co komplikuje ocenę długoterminowych wyników.

W badaniu zwrócono również uwagę na kwestię współistniejących infekcji. U pacjentki nr 6 objawy ustąpiły tymczasowo, ale powróciła ona po miesiącu z objawami zapalenia szyjki macicy. Test PCR z moczu potwierdził wówczas obecność Chlamydia trachomatis. To podkreśla znaczenie kompleksowej diagnostyki różnicowej w przypadkach RVVC, gdyż inne infekcje mogą naśladować lub współistnieć z kandydozą.

Badanie wykazało również, że u 63% pacjentek nie stwierdzono żadnych czynników predysponujących do RVVC, co jest zgodne z literaturą wskazującą, że u 20-30% pacjentek z RVVC czynniki predysponujące są nieobecne. Potwierdza to złożoną patogenezę tego schorzenia i sugeruje potencjalną rolę niezidentyfikowanych jeszcze mechanizmów.

Czy nowe terapie zmieniają podejście do RVVC?

W kontekście nowych opcji terapeutycznych, badanie omawia potencjalne zastosowanie nowszych leków przeciwgrzybiczych, takich jak otesekonazol (selektywny inhibitor grzybiczej demetylazy lanosterolu) i ibrexafungerp (doustny lek triterpenoidowy). Otesekonazol wykazał silne działanie przeciwko Candida glabrata opornej na azole, ale jego stosowanie jest ograniczone do pacjentek po menopauzie, po obustronnym podwiązaniu jajowodów lub po histerektomii. Ibrexafungerp został zatwierdzony przez FDA w czerwcu 2021 roku dla kobiet po menarche z ostrą VVC i wykazuje aktywność przeciwko szczepom Candida opornym na azole i echinokandyny.

Wnioski z badania podkreślają wieloczynnikowy charakter RVVC, na który wpływają status immunologiczny, czynniki mikrobiologiczne i choroby współistniejące. Badanie sugeruje, że otyłość i wcześniejsze stosowanie antybiotyków mogą przyczyniać się do nawrotów, jednak mała liczba przypadków ogranicza możliwość wyciągnięcia jednoznacznych wniosków. Nawracająca kandydoza sromowo-pochwowa wymaga spersonalizowanych strategii, uwzględniających choroby współistniejące i historię leczenia. Chociaż wzorce wrażliwości na leki przeciwgrzybicze kierują terapią, długoterminowy sukces nie jest gwarantowany, a przewlekła terapia supresyjna flukonazolem nie jest uniwersalnie skuteczna. Kluczowe znaczenie ma ciągłe monitorowanie pacjentek, ponieważ mogą być konieczne dostosowania w celu uzyskania trwałej ulgi. Badanie podkreśla znaczenie podejścia skoncentrowanego na pacjencie w celu optymalizacji wyników i poprawy jakości życia.

Podsumowanie

Retrospektywne badanie przeprowadzone w klinice w Doha (Katar) objęło 11 przypadków kobiet przed menopauzą z nawracającą kandydozą sromowo-pochwową oporną na flukonazol. Badana grupa obejmowała pacjentki w wieku 20-53 lat, u których zidentyfikowano szczepy Candida albicans oporne na flukonazol, ale wrażliwe na echinokandyny i amfoterycynę B. Zastosowane terapie obejmowały leczenie indukcyjne wysokimi dawkami amfoterycyny B, anidulafunginy lub kaspofunginy, a następnie terapię podtrzymującą flukonazolem lub kwasem borowym. Wyniki leczenia były zróżnicowane – u części pacjentek osiągnięto wyleczenie, podczas gdy u innych wystąpiły nawroty. Badanie wykazało, że u 63% pacjentek nie stwierdzono czynników predysponujących do RVVC, co potwierdza złożoność patogenezy schorzenia. Nowe opcje terapeutyczne, takie jak otesekonazol i ibrexafungerp, mogą stanowić alternatywę w przypadkach oporności na standardowe leczenie. Kluczowe znaczenie ma spersonalizowane podejście terapeutyczne oraz długoterminowe monitorowanie pacjentek.

Bibliografia

Sasi Sreethish, Abdelmajid Alaaeldin, Salah Husam, Ibrahim Emad, Al-Maslamani Muna and Al-khal Abdullatif. Recurrent Vulvovaginal Candidiasis Caused by Fluconazole-Resistant Candida albicans: A Retrospective Study. Cureus 17(2), 27-254. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.78906.